Jdi na obsah Jdi na menu
 


Přední zkřížený vaz a stabilita kolena

14. 1. 2007

ObrazekNa stabilitě kolenního kloubu se podílí více struktur, než by se na první pohled mohlo zdát. Poranění nebo opotřebování některé z nich vede ke ztrátě jistoty při zatížení dolní končetiny. Záludnost kolenní nestability vězí v její nepředvídatelnosti. Často se projeví jen při únavě dynamických stabilizátorů, stehenních svalů, které pak již nejsou schopné dále suplovat funkci ostatních složek. Stejně tak při nečekaném násilí nestíhají svaly zpevnit kloub a nefunkční statické stabilizátory nemají šanci. Patří k nim tvar kloubních ploch, menisky a především vazy, které zesilují kloubní pouzdro. Poměrně složitý systém vytváří mimo jiné i vazy kolaterální, které se napínají na zevní a vnitřní ploše kolena. Praxe však ukázala, že nejzávažnější problémy souvisí s poraněním nitrokloubních vazů zkřížených. Tyto vytváří jakýsi pilíř, kolem kterého se odehrávají pohyby ve všech rovinách. Na rozdíl od postranních se vazy zkřížené nemohou zahojit konzervativně v ortéze a ani jejich sešití nepřinášelo kýžený úspěch.Vzhledem k anatomickému uspořádání a směru sil působících při sportovních úrazech bývá častěji poraněn zkřížený vaz přední. Zadní praská vzácně při kvalitně provedeném fotbalovém šlapáku nebo nárazem bérce na přístrojovou desku auta. K přetržení předního postačí zajet špičkou lyže do hlubokého sněhu, což je typické zevněrotační násilí, při kterém může být překročena míra jeho elasticity. Násilné propnutí kolena nebo rotace při nohejbalové smeči jsou dalšími typickými úrazovými mechanizmy.Obrazek

Běžným následkem poranění kloubu je výpotek. Při odběru anamnézy pátráme také po rychlosti, s jakou se koleno naplnilo. Otok vzniklý do několika hodin je projevem krvácení. Výpotky reaktivní se většinou vyroní až do druhého dne. Krev v koleni není příznivá pro výživu chrupavky, a tak nezbývá než ji vypunktovat. Nejedná se tedy o rozmar krvelačných ortopedů, ale o první léčebně-preventivní invazi. Dalším důležitým příznakem jsou mastná oka na hladině punktátu. Tukové buňky se totiž vyplaví i z nepatrně zlomené kosti a jsou jasnou indikací k neodkladné artroskopii. Odlomená část kloubní plochy musí být vrácena a fixována na původní místo dříve, než odumře. Vyšetření stavu zkřížených vazů spočívá v průkazu předsouvání či zapadání bérce. Při testech je nezbytně nutné pacienta zklidnit, a tak uvolnit reflexně stažené stehenní svaly. Rentgen ani ultrazvuk nedokáže zcela vyloučit poranění vazu uloženého hluboko v kloubu. Mnohem větší přesnost zobrazení vykazuje magnetická rezonance. Nejdokonalejší zobrazení a dokonce i osahání vazu si ortoped dopřeje při artroskopii, která je též prostředkem terapie.

Řešení nestability kolenního kloubu a rekonstrukce zkřížených vazů zvlášť jsou otázky, které snad nikdy nepoznají jednoduchou odpověď. Ortopedi ji vášnivě hledají v kongresových a často i kuloárních disputacích. Nejeden operatér již horlivě obhajoval techniku, která záhy skončila četnými recidivami nestability. Již výše jsem zmínil neschopnost zkřížených vazů zahojit se spontánně i při využití rigidní fixace dolní končetiny. Také pokusy o jejich sešití byly neúspěšné. Tkáň se totiž hned po poranění retrahuje a ani pevné stehy ji zpět nevytáhnou. Co nám tedy zbývá? Buď se smířit s mírnou nestabilitou a rekreační sport pojistit kvalitní ortézou, a nebo podstoupit poměrně náročnou plastiku.Obrazek

U plastiky předního zkříženého vazu nejde o zkrášlení tělesných proporcí, ale o náhradu poraněné struktury jinou částí pacientova těla. Nejčastěji používáme štěp odebraný ze střední třetiny čéškového vazu, nebo šlachu některého tenkého stehenního svalu. K takovéto operaci indikujeme pacienty, jejichž kolena velkou nestabilitou znemožňují běžnou chůzi a vrcholové sportovce, u nichž i mírná nestabilita výrazně snižuje výkonnost. V současné době se štěp protahuje předvrtanými kostními kanálky artroskopicky. Jizva tak zůstane pouze v místě jeho odběru. Protažený “nový vaz” je nutné v kosti zafixovat implantátem ze vstřebatelného materiálu. Právě typ těchto šroubů a kotev je předmětem výzkumu a diskuzí. Musí být subtilní a přitom pevnější než dříve používané šrouby kovové. Přes dynamický pokrok v operačních technikách je lepší nemít “vrtané koleno” ať tak, či onak. Operace je totiž pouze začátkem přibližně tři měsíce trvajícího doléčení a rehabilitace atrofovaných svalů. Proto nezbývá než myslet na “stará kolena” a nepodléhat vteřinové euforii z adrenalinových sportů.